详情点击链接http://www.sph.com.cn/Html/News/Articles/12602.html【技术创新 走在前列】山东省立医院血管外科利用内脏动脉四分支开窗腔内修复术救治慢性包裹性腹主动脉瘤破裂患者信息来源:血管外科 孔祥骞编辑:卢骁发布时间:2019-08-07+-14 近日,山东省立医院血管外科成功利用内脏动脉四分支开窗腔内修复术救治一位慢性包裹性腹主动脉瘤破裂患者。 故事梗概 患者为73岁的老年男性,因“劳累后腰痛不适6年”入院,患者一直经受腰痛不适困扰,虽经多方诊治却没有缓解。在一次CT检查时,发现椎体前方有一个巨大包块,进一步的强化CT显示患者的腹主动脉(右肾动脉后方)有一个巨大的破口,血流向外冲击形成一个巨大的瘤样突起,直径达到6cm,且因时间长、瘤体大等原因,该包块已经侵犯椎体,导致椎体破坏。患者辗转多家医院均没有明确诊断及有效的治疗方案,患者在当地医院曾被诊断腹主动脉上段(脊柱-脾脏-胃之间)后方病变,恶性肿瘤累计T12及L1椎体。 患者入住我院后,血管外科科室负责人、主任医师吴学君将此病例在疑难病例讨论会上进行科室讨论。为排除结核、布氏杆菌等特殊病原体感染及风湿免疫性疾病,避免留下隐患,吴学君组织感染科、脊柱科、影像科、风湿免疫科、重症医学科、麻醉手术科、肿瘤科等多学科MDT。在充分完善检查、查阅PUBMED文献的基础上,初步诊断患者为慢性包裹性腹主动脉瘤破裂,疾病十分罕见,病因尚不明确,可能与自身免疫性疾病及隐匿性感染等因素有关,PUBMED上仅有57篇报道。 因患者瘤体位置非常特殊,破口位于右肾动脉后方腹主动脉,与右肾动脉仅有5mm的距离,并且临近内脏动脉区各血管,从最上方的腹腔干动脉到最下方的左肾动脉仅有48mm。瘤体影响了整个内脏动脉区,手术过程中任何一根内脏动脉缺血都会带来不可逆的损伤,后果不堪设想。 对于此类患者,治疗方法通常包括开放手术置换血管或者微创腔内治疗,但无论哪种手术对患者和医生都是一种挑战。因为患者年龄已高并进行过冠脉搭桥,其中一根桥血管还出现了狭窄。在与家属充分沟通交流后,科室确定为患者进行微创腔内治疗解除其病痛,手术由副主任医师董典宁责任组负责实施。鉴于病例的特殊性,为了保证在封闭腹主动脉破口的同时不影响肝脏、脾脏、肠道、双肾动脉的供血,董典宁几乎研究了所有可用的支架。在术前准备过程中,在吴学君的指导下,责任组医生仔细测量病变的每一处CT数据,包括肠系膜上动脉在腹主动脉上开口的钟点位、开口的大小、与腹主动脉所成角度等,制订了详细的手术方案。 经过周密细致的术前准备,在吴学君的现场指导下,董典宁带领主治医师高培显、主治医师孔祥骞、医师李刚在东院复合手术室,利用体外预开窗技术为患者进行慢性包裹性破裂腹主动脉瘤腔内修复术。手术顺利完成,术中各内脏血管都得到满意重建,术中失血约200ml,术中、术后均未出现肝脏、脾脏、肠道、双肾、下肢缺血及血管破裂出血等严重并发症。患者目前已康复出院。 内脏的动脉重建和保留一直是主动脉疾病治疗的重点、难点。山东省立医院血管外科从2015年开始,尝试内脏动脉区开窗-分支支架技术治疗腹主动脉瘤等主动脉疾病,至2018年底共完成20余例手术。2019年至今,血管外科响应医院党委号召,积极提升主动脉疑难危重病诊治能力,在科室负责人吴学君的带领下进一步改进内脏动脉区开窗分支支架技术,截至目前共利用束径-开窗-分支支架技术实施6例保留内脏动脉的主动脉腔内修复术,均取得满意疗效,提升了医院在微创治疗主动脉疑难危重病例方面的能力。此类手术的成功开展标志着山东省立医院血管外科的腔内治疗达到国内领先水平。
详情请点击链接 https://mp.weixin.qq.com/s/HMfkMaFeAWy8EudozaJWrg 近日,山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)血管外科连续两日分别应用腔内技术和开放手术成功抢救两例腹主动脉瘤破裂患者,充分体现了医院强大的综合实力及多学科协作能力,标志着医院血管外科在破裂腹主动脉瘤救治领域达到国内领先水平。山东省立医院血管外科董典宁21:02 科室接到急会诊电话,一名65岁男性患者突发腰痛9小时,既往腹主动脉瘤病史。21:08 急会诊医师到位,检查后考虑患者为腹主动脉瘤破裂。21:30 完善各项床边检查,急症抢救室内完成碘过敏实验。21:40 直接进入CT检查室,CTA明确腹主动脉瘤破裂。21:45 一线听班袁海主任医师组织病例讨论,制定腔内治疗方案,与患者家属谈话签字。21:55 复合手术室准备到位,麻醉医师、护士、技师全面到位。22:23 手术开始。双侧股动脉入路,右侧进入支架主体,肾下锚定释放,左侧股动脉入路接髂肢,然后应用顺应性球囊后扩张。23:20 手术顺利完成,预置缝合器缝合切口。23:40 患者清醒状态下返回血管外科病房。CTA显示腹主动脉瘤破裂,并造影剂外溢,横断面示腹膜后血肿明显。这是近期血管外科抢救一例破裂腹主动脉瘤患者的惊险一幕,主任医师袁海应用局麻下经皮穿刺腔内治疗技术成功修复破裂腹主动脉瘤,手术采用局麻进行,避免了毒麻药品对已经脆弱的循环系统的影响,手术仅用1个小时就完成,破裂腹主动脉瘤被完全隔绝。患者术后立即恢复正常生命体征,术后1天解除心电监护,术后5天患者顺利出院。CTA显示腹主动脉瘤破裂,并造影剂外溢,术后瘤体被完全隔绝。第二天夜间,一名53岁的中年男性腰部不适半月余,突发腰痛8小时入院,患者入院时生命体征就已经不再平稳。患者在外院完善CTA检查,从CT阅片来看,腹主动脉瘤紧邻肾动脉,无瘤颈,瘤体解剖学位置及形态不适合实施常规腔内治疗。主任医师董典宁组织讨论并制定了开腹手术治疗方案及技术细节。手术在复合手术室完成,局麻下从上肢入路送入球囊阻断肾上腹主动脉稳定病人血压,改全麻后开腹手术,由于腹膜后血肿严重影响了瘤颈区域的解剖显露,操作困难……经过10个小时的鏖战,最终顺利解剖出内脏动脉区主动脉,肾上阻断腹主动脉后行腹主动脉瘤切除人工血管置换术,把患者从死亡线上拉了回来。经过11天的监护治疗,患者顺利康复出院。A:CTA显示腹主动脉瘤破裂,并造影剂外溢。B:肾下锚定区不足不适合腔内治疗。C:局麻下完成经肱入路的腹主动脉球囊阻断,稳定血压后实施全麻。D:在保护双肾动脉L/RRA及肠系膜上动脉SMA的前提下应用人工血管重建肾下腹主动脉及双髂动脉。对于破裂腹主动脉瘤患者的抢救,省立医院血管外科积累了丰富的经验。血管外科创始人金星教授表示,此类患者病情紧急,来不及去北上广大型医疗中心,地方医院难以完成此类高风险操作,省立医院血管外科义无反顾、责无旁贷的成为此类疾病的终结者!多年来,科室着力做好既往病例的总结和反思,组织全体医护人员进行病例回顾,摈弃不合理的操作,推动抢救流程合理化。在血管外科吴学君主任领导下,科室形成了一整套破裂腹主动脉的抢救流程,坚持逐年更新抢救流程,并将此流程向急诊外科、医学影像科宣讲,为患者生命安全增添了一份保障。两例破裂腹主动脉瘤患者的抢救成功也充分体现了医院强大的综合实力及多学科协作能力,从急症接诊准备,到影像诊断,再到麻醉手术科的术中配合,最后到重症医学科的监护治疗,多学科协作使患者得到全方位积极及时的治疗。
颈动脉狭窄性病变和脑缺血性卒中的关系非常密切。颈动脉狭窄造成的脑卒中包括以下几个方面:一,严重的狭窄造成的直接脑灌注减少;二,颈动脉粥样斑块脱落或斑块破裂形成的微血栓脱落。临床上主要表现为三种类型,1、亚临床卒中;2、短暂性脑缺血发作(TIA);3、症状性卒中。研究表明,近1/3卒中的发生与颅外颈动脉的阻塞性病变,尤其是各种原因所致的颈动脉狭窄有关。文献表明,颈动脉狭窄程度>75%的患者中,1年内发生卒中的可能性为10.5%,5年内为30%~75%;颈动脉狭窄程度在70%~90%且合并脑缺血的患者中,1年内将有26%~28%发生卒中。由此可见,颈动脉狭窄性病变和脑梗塞密切相关。陕西省人民医院神经内科李伟在人们逐渐认识到导致缺血性脑卒中重要原因之一是颈动脉斑块、颈动脉狭窄后,开始注重对这一疾病的筛查和早期干预治疗。目前,美国已建成了脑卒中移动筛查网络。近几年,我国专家在脑中风筛查及干预试点中发现,许多病人由于颈动脉狭窄引致的中风体征,如肢体活动障碍、失语、听力减退甚至丧失、视网膜或黄斑病变以及视力明显下降等,在颈动脉狭窄解除后,均得到了明显改善或恢复。通过对颈动脉状况的筛查,既可对狭窄不甚严重的患者及早给以行为指导或药物干预,延缓其狭窄进展,又可对狭窄严重的患者采取介入或手术治疗,去除其发生中风的病源,减少中风的发生。颈动脉筛查的方法比较简便,是一种非创伤性且费用不高的检查。狭窄严重的患者通过颈部听诊就可发现;使用颈部B超检查,可发现绝大部分狭窄患者并判定其狭窄程度。进一步的检查可以进行CT血管造影,核磁共振检查,或直接进行血管造影,以便明确狭窄的程度、范围,还可以对斑块的性质进行判别,早期发现不稳定的斑块,及时处理,预防更严重的血管事件或卒中的发生。颈动脉狭窄的主要危险因素有:高血压、高血脂、高血糖、长期吸烟史、长期大量饮酒等等。过去严重颈动脉狭窄几乎都在60岁以上,但近来40多岁乃至年纪更轻的病人越来越多。一般认为,颈动脉狭窄的年轻化与高血压、糖尿病、动脉硬化年轻化有关,与情绪、生活和工作压力有密切关系。因此,45岁以上,具有以上两项危险因素者应接受颈动脉筛查。从上述颈动脉狭窄的危险因素看,和卒中分有相同的危险因素,反过来更说明颈动脉狭窄性病变和脑梗塞间的密切关系。这些危险因素包括:高血压病、糖尿病、血脂异常;危险因素还包括:吸烟、酗酒、肥胖、年龄。对于存在颈动脉硬化或狭窄甚至闭塞,有卒中危险的患者降糖、降脂、降压是重要的预防措施;同时,要治疗原发病,控制肥胖、酗酒、抽烟等危险因素,同时稀释血液,预防血栓形成---进行抗血小板治疗。颈动脉狭窄治疗: 一般分为药物治疗,介入治疗,外科治疗。外科手术治疗:主要是颈动脉内膜剥脱术(CEA),颈动脉内膜剥脱术是通过切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块,恢复大脑血供,消除脑梗塞栓子来源。手术已经开展多年,比较成熟,这种手术的优点是:术后发生再次狭窄的几率不高,一般一年以内发生再次狭窄的比例不到10%。颈动脉狭窄手术治疗:颈动脉狭窄率>75%;或者是颈动脉溃疡型斑块患者 需要接受手术治疗。药物治疗:主要是抗血小板治疗。介入治疗:主要有颈动脉支架成形植入术 PTA 颈动脉支架植入术。颈动脉狭窄术后复发狭窄,再次手术的机会就不太高了,一般只能采用药物治疗。
大隐静脉高位结扎剥脱术后深静脉血栓形成的诊疗分析董典宁吴学君 张十一 种振岳 金星山东大学附属省立医院血管外科,济南 250021E-mail:dongdianning@163.com【摘要】目的 探讨大隐静脉高位结扎剥脱术后深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的临床特点、病因及预防措施。方法 回顾性分析我院2009.5~2011.3期间收治的12例外院行大隐静脉高位结扎剥脱术后合并DVT患者的临床特点及诊疗方法,并讨论病因及预防措施。结果 12例DVT患者中7例为中央型,2例为周围型,3例为混合型。DVT合并肺栓塞2例。10例中央型和混合型DVT的肢体粗肿症状严重,肢围差距均大于5cm。9例行下腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)保护下的腘静脉置管溶栓术(catheter-directed thrombolysis,CDT)治疗,其中1例介入造影过程中发现左股静脉突然中断,中转手术行股静脉探查修复术、CDT及髂静脉支架植入术; 8例发现左髂静脉压迫综合征的影像学表现,其中6例在CDT治疗后行髂静脉支架植入术。1例结合术前彩超及造影所见考虑为右大隐静脉残端血栓蔓延至股静脉,行股静脉切开取栓治疗。 2例周围型DVT行抗凝为主的综合性药物治疗。本组12例DVT患者均取得较好的近期疗效。结论 手术损伤股静脉、大隐静脉残端过长、左髂静脉压迫综合征是大隐静脉高位结扎剥脱术后DVT的临床常见原因。术前明确下肢慢性静脉功能不全的病变类型、术中仔细操作、术后早期下床活动及选择性低分子肝素抗凝治疗至关重要。【关键词】大隐静脉高位结扎剥脱 深静脉血栓形成